楊志一：治濕十三法（上）

導讀：楊志一先生是江西名醫，為經方大家曹穎甫先生的得意門生，并一生致力于《傷寒論》和《金匱要略》的研究，善用六經辨治急慢性血吸蟲病、傳染性肝炎等病證，療效卓著。

在本文中，楊先生從理論、適應癥、用藥、用方、方證對比等方面，給大家介紹了治療濕邪的十三法，具有重要的臨床指導作用。特此推送，以饗讀者。

濕為六淫之一。濕邪為病，在臨床上頗為多見，究其原因，有以下幾個方面。

一是人體感受濕邪機會較多，如居處潮濕，汗出當風，淋雨涉水，感受霧露，以及過食肥膩生冷瓜果等，都可導致濕邪為患。

二是濕邪可兼挾其他病邪為患，如濕為陰邪，常與寒邪相挾而為寒濕；風為百病之長，濕與風合而為風濕；濕邪阻滯氣機，氣郁化熱而為濕熱；暑熱天濕與暑相合而為暑濕等。

三是濕邪可侵犯人體多個部位，如濕邪侵犯肌表而成表濕證；濕邪侵犯脾胃等臟腑而成里濕證；濕邪流竄經絡而成痹證；濕邪侵犯皮膚又可出現濕疹、瘡毒等疾患。

四是濕邪重濁而纏綿，病難速已，病程較長，濕邪還可進一步發展為痰為飲為水等，因而相對而言，濕病就顯得比較多。

濕證的臨床表現是多方面的，由于濕邪具有重濁趨下，凝滯纏綿，污穢不潔等特點，我們可將其基本癥狀概括為以下十點。

1. 舌苔滑膩，或白或黃，脈緩，或濡或澀；

2. 頭身沉重，或頭有緊束感、重壓感，或關節疼痛而腫；

3. 汗出不透，或齊頸而還，或齊腰而還；

4. 肢體或面目浮腫，尤其多表現在下肢，或呈目下有臥蠶；

5. 面色黃滯或暗滯，或有黃疸；

6. 口不渴，或口渴而飲水不多，或喜熱飲，喝水后反覺不舒；

7. 胸悶，胃脘或腹部滿悶，不思食或不知饑；

8. 皮膚瘙癢有濕疹，或陰囊潮濕起疹，或有腳癬；

9. 小便不利或混濁不清，有沉淀，或有淋濁白帶；

10. 大便溏軟，不成形，解出不暢。

以上十點，當然不必悉具，只要見其中一、二癥，或三、四癥，便要考慮到濕邪的存在了。

治濕的方法很多，現根據文獻資料、臨床報導及個人體會，概括為以下十三法。

1

解表散濕

這是針對濕邪在表的—種治法。

常用藥有羌活、獨活、防風、麻黃等，并常和其他解表藥、祛風藥配合應用。

代表方劑有羌活勝濕湯，適用于濕邪在表，見惡寒發熱，頭痛頭重，身重疼痛，無汗脈浮，苔白或有膩象等；若里有熱者，又當改用九味羌活湯。

在《金匱要略》中，治療濕邪在表，并不用一般解表散濕藥，而是以麻黃配以利濕化濕的藥物，以達到發表祛濕的作用。

如寒濕在表，身煩疼者，用麻黃加術湯，方中用麻黃等散寒，用白術以除濕，且麻黃得術，雖發汗不至多汗，術得麻黃，可行表里之濕；

又如風濕在表，見“一身盡疼，發熱日晡所劇者”，用麻杏薏甘湯，方中以麻黃解表，薏苡除濕，杏仁宣降肺氣以行濕，甘草補中。

解表散濕一法，應注意不可發汗太過。

《金匱要略》便指出“汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也”。

因濕性粘滯留著，用藥透濕通陽，使微微汗出則濕氣易去。

此外，尚有祛風勝濕一法，適用于風濕在經絡而成為痹證者。癥狀以關節疼痛為主，可用秦艽、桑枝、桂枝、羌活、獨活、桑寄生、五加皮、海桐皮和豨薟草等治療。

2

芳香化濕

如同辛涼解表、甘寒養陰和辛香開竅等治法一樣，芳香化濕一法是溫病學派對傳統治療方法的一個發展。

芳香化濕就是用芳香藥物透化濕邪的一種方法。

適用于濕邪郁遏，氣機不暢之證，其病位偏于上焦，此正所謂上焦宜化，中焦宜燥，下焦宜利的方法。

常用藥物有藿香、佩蘭、菖蒲、郁金、薄荷、蔻仁等。

如外感邪氣，表里俱濕，見寒熱身痛，嘔吐泄瀉，口粘苔膩等，用藿香正氣散；

又如濕溫初起，邪在氣分，用甘露消毒丹，此方不僅適用于溫病，即雜病中濕熱郁遏之黃疸，若辨證得當，往往可收到較好療效；

若濕溫經久不退，侵入營血，蒙閉清竅，而見舌苔垢膩、神志不清者，可用菖蒲郁金湯，這和熱入心包，用安宮、至寶之類清心開竅有所不同。

在臨床所見久熱不退的患者，常有因濕遏熱伏而致者，宜用芳香宣透化濕之品，濕化則熱邪得透，不重在清熱，而熱邪可清。若一見發熱便用寒涼之屬，則更使熱邪郁遏不透，發熱纏綿難愈。

3

苦寒燥濕

《內經》指出濕淫于內，“以苦燥之”，但有苦寒和苦溫之別。

苦能燥濕，寒能清熱，用味苦性寒的藥物以燥濕清熱的方法，稱為苦寒燥濕。

主要適用于濕熱之邪蘊結于胃腸之證，見舌苔厚膩，口苦口粘，胃脘脹悶，不思飲食等癥。代表藥有黃連、黃芩、黃柏、山梔和秦皮等。

在方劑的應用方面，如濕熱蘊結發為痢疾，可用白頭翁湯；

濕熱內盛，熱甚便秘，舌紅苔黃膩，發為黃疸重證者，可用梔子金花湯；

濕溫汗出熱解，繼而復熱者，用黃芩滑石湯；

濕熱或痰熱蘊于膽胃，而見口苦苔黃，眩暈泛惡，或心煩失眠者，用黃連溫膽湯；

濕熱下注而見下肢疼痛，甚則成痿者，用二妙丸。

苦寒燥濕和清熱利濕相近，常難以截然劃分，且往往一個方劑中，既有苦寒燥濕又有清熱利濕，如龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等便是。

它們的區別在于：苦寒燥濕適用于中焦濕熱內盛，腸胃癥狀比較突出，清熱利濕適用于濕熱注于下焦，泌尿系癥狀比較突出；前者味苦性寒，后者味甘淡而性涼。

再者，必須注意苦寒藥和甘寒藥的鑒別應用，甘寒適用于有熱無濕，或熱邪傷陰，或素體陰虛之證，這和苦寒藥用于濕熱之證，是大不相同的。

4

苦溫燥濕

用性溫味苦的藥物燥化濕邪的方法稱為苦溫燥濕，此即《素問·至真要大論》“濕淫于內，治以苦熱”的方法。

適用于濕邪內盛或寒濕內盛之證，多見舌苔白膩，口粘囗膩，脘腹痞滿，倦怠惡食，甚則肢冷怯寒等癥。

主要藥物有蒼術、厚樸、法夏和陳皮等，代表方劑有平胃散；若濕積成痰，或痰濕內盛者，又宜用二陳湯。

濕溫病，濕熱蘊結或濕重于熱者，亦常在清熱利濕方中加入一兩味苦溫燥濕藥物，如藿樸夏苓湯中用厚樸、半夏便是例子；

亦有用苦寒燥濕合苦溫燥濕以治濕熱證者，如二妙丸中，以黃柏合蒼術治濕熱下注之證，便是例子。

脾主濕，中焦病多和濕邪有關，故平胃散便成為調理脾胃的一個常用方劑。

如中焦有濕而見胃脘脹痛痛不適者，加木香、砂仁，名香砂平胃散；

出現泄瀉痢疾者，合香連丸，名香連平胃散；

兼有脾虛者，加黨參、茯苓，名參苓平胃散；

兼痰濕咳嗽者，合二陳湯，名平陳湯；

濕盛尿少，見泄瀉或浮腫者，合五苓散，名胃苓湯；

瘧疾寒熱往來而濕盛者，合小柴胡湯，名柴平煎；

濕邪或暑濕內盛而嘔吐不食者，加藿香、半夏，名不換金正氣散，等等。

5

淡滲利濕

以甘淡滲利之劑，使濕邪從小便排出的方法，稱為淡滲利濕，此即《內經》“以淡泄之”之法。

濕邪郁滯在機體之內，主要癥狀之一便為小便不利，小便通利則濕邪自能排出體外，故《金匱要略》指出“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便”；《河間六書》也指出“治濕之法，不利小便，非其治也。”

淡滲利濕雖然比較地適宜于濕阻下焦，但其他治濕方法往往和淡滲利濕一法配用，它已成為治療濕邪最常用最普遍的方法。

淡滲利濕的代表藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁等，代表方劑有四苓散，若濕邪停滯而膀胱氣化不利者，則以五苓散較為合適；若濕邪停滯而兼陰虛者，則以豬苓湯較為合適。

淡滲利濕的藥物多甘淡平和，而清熱利濕藥多偏于寒涼，這是兩者的不同處。

6

清熱利濕

濕熱停滯于體內，尤其是停滯于下焦，出現小便短赤、灼熱作痛，或小便淋澀不暢者，應當用清熱利濕的方法治療。

代表藥物有白茅根、車前、滑石、竹葉、茵陳蒿、大薊、小薊、金錢草、海金砂和木通等，這類藥物多味甘淡而偏寒涼，一方面能清熱，一方面能利尿。

代表方劑中，如小便短赤，而伴有心煩失眠舌尖紅者，可用導赤散；

暑天小便赤澀作痛，可用六一散，濕重者用桂苓甘露飲；

小便淋瀝不暢，甚則癃閉不通，伴有苔黃膩，脈數有力者，用八正散，挾有砂石者，再加海金砂、金錢草等，或改用石葦散加味；

小便尿血而淋瀝作痛者，用小薊飲子；

濕熱熏蒸發黃，而大小便不利者，宜用茵陳蒿湯；

肝經濕熱下注，小便淋濁，外陰腫癢，或為白帶，宜用龍膽瀉肝湯；

濕熱蘊于經絡，見關節腫痛而熱者，清熱利濕兼以宣通經絡，宜用宣痹湯；

濕熱聚于腸間而便血者，又當用赤小豆當歸散。

下焦為肝腎所居之地，肝主血，腎主陰，濕熱久居下焦，可導致陰血不足，故清熱利濕法有時和滋陰養血法合用，這和苦寒燥濕治在中焦，有時配用調理脾胃藥物是有所區別的。

楊志一：治濕十三法（下）

導讀：楊志一先生是江西名醫，為經方大家曹穎甫先生的得意門生，并一生致力于《傷寒論》和《金匱要略》的研究，善用六經辨治急慢性血吸蟲病、傳染性肝炎等病證，療效卓著。

下面繼續介紹楊先生的治濕十三法。

7

理氣化濕

水濕在人體的代謝，和肺、脾、腎三臟關系最為密切。

若肺氣失于通調，脾氣不能運行，腎氣難以制化，則水濕調節失常，停滯于體內而為病。

其治療便當用理氣的藥物調理氣機，導滯化濕，以達到氣化則濕化，氣行則濕行的目的，這在治濕方法中占有很重要的地位。

代表藥物有陳皮、大腹皮、杏仁、蔻仁和郁金等。

在方劑的運用方面，雖然單純理氣化濕的比較少，但在方劑中配用這一方法的例子卻是很多的。

如治療濕溫的著名方劑三仁湯，方中杏仁宣通肺氣以開上焦，蔻仁醒脾和胃以宣中焦，使氣機條達則濕邪易去；

吳鞠通五個加減正氣散，用陳皮、大腹皮、杏仁以理氣行氣；

治療水濕內盛的五皮飲，方中桑白皮瀉肺降氣，陳皮理氣和中，大腹皮行氣化滯，是理氣化濕作用比較突出的方劑；

上焦肺郁濕阻用的宣痹湯，亦具有宣肺解郁，理氣以化濕的作用；

至于用陳皮以理氣化濕的二陳湯，則更是臨床上常用的方劑。

8

益氣化濕

氣機郁滯不能布津行濕，固然可以導致濕邪為病，氣虛而氣化無力，脾虛運化失常，也是濕病的常見原因。

此時的治療便當益氣健脾以行濕化濕，這便是益氣化濕，或稱為健脾化濕，主要藥物有黃芪、黨參、白術和茯苓等。

代表方劑中有防己黃芪湯，此方原用以治療風濕在表的表虛證，主要癥狀有“脈浮身重，汗出惡風”。方中用黃芪補氣化濕，白術健脾利濕，防己祛濕利水。

不僅氣虛濕邪在表者可用，就是一般氣虛濕重或氣虛水腫的病人也可用。如慢性腎炎見氣虛者，守方服用，有的可收到腫退腎功能恢復的較好效果。

再者還有李東垣的清暑益氣湯，此方一方面用黃芪、黨參、甘草、大棗等益氣健脾，另一方面用黃柏、澤瀉、蒼術、白術等清暑化濕。適用于既有發熱口苦，苔黃膩尿黃，又有身倦氣短，汗出脈虛的暑濕傷氣之證。

東垣的清暑益氣湯和王孟英治療暑熱傷陰之清暑益氣湯自有不同，而王孟英評論李氏方“雖有清暑之名，而無清暑之實”，未免太偏。

再如治療脾虛泄瀉的參苓白術散，脾虛帶下的完帶湯，也都是益氣健脾化濕的常用方劑。

9

溫陽祛濕

溫陽祛濕是用辛溫或甘溫的藥物治療濕邪的方法，主要適用于陽虛而寒濕內盛之證。

此等證忌用寒涼滲利之品，故《醫門法律》指出“凡治濕病，當利小便，而陽虛者，一概利之，醫之罪也”。

溫陽祛濕的主要藥物有附子、干姜、桂枝、白術等。

代表方劑有《金匱要略》治療濕盛陽虛的三個附子湯。

如陽虛而濕邪在表者，用桂枝附子湯，主要用桂枝配附子，助表陽而散濕；

陽虛而濕邪在里者，主要用白術配附子，助里陽而燥濕；

表里陽俱虛，濕邪盛者，用甘草附子湯，桂、術、附三藥同用，君以甘溫的炙甘草，溫陽補中而祛濕。

這種根據不同證候而嚴格挑選藥物的手法，是很值得我們借鑒的。

再者，治療寒濕著于腰部的腎著湯，方中以甘姜苓術四藥相配，也是溫陽燥濕的著名方劑。

在黃疸病中，由于陽虛寒濕內盛所致的陰黃，治用茵陳四逆湯、茵陳術附湯等，也屬于溫陽祛濕的范圍。

10

升陽除濕

升陽除濕一法，在李東垣的《脾胃論》中強調得比較突出。

他認為在一般情況下用利濕之法是可行的，但在脾胃久衰，清陽不升的患者則不行：“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復益其陰而重竭其陽氣矣，是陽氣愈削而精神愈短矣，是陰重強而陽重衰矣，反助其邪之謂也，故必用升陽風藥即差。”

所謂升陽風藥是指羌活、獨活、柴胡、升麻、防風等，或再配以黃芪。

風藥能勝濕，清陽升則濕邪去，為治濕另辟一法。

這種治濕方法，在《脾胃論》中多處可見。

如治療濕熱成痿的除風濕羌活湯，治療濕熱腸澼的升陽除濕防風湯，治療泄瀉的升陽湯和升陽除濕湯，四方中防風、升麻、柴胡凡三用，都體現了升陽除濕這一方法。

喻嘉言治療表邪入里所引起的痢疾，用人參敗毒飲以“逆流挽舟”，還有前已提及的東垣清暑益氣湯，都包含有升陽除濕的作用在內。

11

苦辛泄濕

苦辛泄濕是以辛開苦降的藥物以宣降濕邪方法，前人所謂“濕熱之邪，非辛不通，非苦不降”，指的便是此法。

凡濕邪困于中焦、脾胃升降失調，見脘腹滿悶食少，嘔吐惡心，腸鳴便溏或泄瀉等癥，便當用苦辛泄濕的方法。

一方面用能開能通的辛味藥，如生姜、干姜、菖蒲、香豉、郁金之屬，宣透濕邪，升清醒脾；

一方面用能泄能降的苦味藥，如黃連、黃芩、厚樸之類，苦以燥濕，和胃降逆。

此外，尚有半夏一藥，味辛而善降，能和中燥濕、散結除滿，為此法中的常用藥。

在雜病中，因濕邪留戀，寒熱中阻，升降失調，而見脘腹痞滿痛脹，嘔吐下利諸癥者，半夏瀉心湯為常用方。

方中干姜、半夏辛開散結以和陰，黃連、黃芩苦降補脾以建中，而四味藥又均具有燥濕之功，此外更配參棗補脾建中，用此法治療腸胃疾患常可收到較好療效。

在溫病中，濕熱之邪阻滯中焦，見滿悶嘔惡諸癥，宜用王氏連樸飲。

方中除用半夏外，還用菖蒲、豆豉之辛宣以透濕邪，同時又用黃連、厚樸之苦燥濕和胃，為治療中焦濕溫證一常用方。

苦辛泄濕法升中有降，開而能泄，既善治中焦濕熱，又能恢復脾胃升降功能，是藥味配伍得當的一種治法。

在此法中，最常用的是黃連和辛味藥的配伍。

如配吳茱萸成左金丸，主治肝胃之氣上逆而挾有濕熱者；和木香配而成香連丸，主治濕熱痢疾；配蘇葉成蘇連丸，主治妊娠濕熱嘔吐之證。黃連也是其他苦辛泄濕方劑中的主藥。

此外，黃連配肉桂而成交泰丸，主治心腎不交之失眠。

至于苦辛藥的比例，一般為苦多辛少，但也可依據病情而靈活掌握。

12

燥濕化濁

燥濕化濁為針對濕濁在里的一種治療方法。

所謂濕濁是濕邪的進一步發展，其含義有二。

一為濕邪深結在里，根深蒂固，非一般治濕藥所能治愈者；二為濕邪凝聚成形。

其臨床表現為面色油垢，或晦滯而黯，腹部脹大，舌苔垢膩，大便深黑污垢，小便混濁不清，或有濁塊雜下，或尿中沉淀甚多等。

從這些癥狀可以看出，這和—般的的濕氣或水濕是有所不同的，如果認為“濕濁即濕氣”，未免過于籠統。

在具體的治療方面，如濕濁隨溫邪深伏膜原，見壯熱惡寒，或寒熱往來，舌苔垢膩，胸悶嘔惡等，宜用達原飲，除用黃芩、知母清熱外，選用檳榔、草果、厚樸三味懔悍之品直達病所以化濕濁；濕偏重者，宜用雷氏宣透膜原法。

又如濕濁下注，致小便混濁或如乳泔，宜用萆薢分清飲，方中以萆薢為君以清理濕濁。

再如膀胱濕熱內盛，而成赤白濁之證，又宜用《醫學心悟》萆解分清飲，用萆解、茯苓、車前子，黃柏等清化濕濁。

13

解毒燥濕

解毒燥濕是針對濕毒為患的一種治療方法。

所謂濕毒，可從兩方面理解。

第一，表現出濕象，同時又有突出的熱象火象者，也稱之為濕熱毒。

其癥狀有舌苔黃膩，咽喉痛，小便混濁短赤，并有痛感，前后陰熱如火燎，婦女帶下粘稠腥臭。

其治療可用苦寒燥濕的方法，但劑量宜加重，并加上清熱解毒之品。

第二，濕邪郁于肌膚引起皮膚病者。

如帶狀皰疹、各種濕疹、接觸性皮炎、膿皰瘡等，常出現皮膚起皰、糜爛、滲水、瘙癢等癥狀，且多具有病程較長，纏綿難愈的特點。

治療應以燥濕敗毒為主，可根據具體情況選用龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯、清解片、消風散等，代表性的藥物有土茯苓、苦參、黃柏、蒼術、白蘚皮、紫荊皮、地膚子等。

此外，除了各種藥膏外涂，還可選用蛇床子、明礬、艾葉、黃柏、蒼術、苦參、防風、百部等煎湯外洗，或熏蒸患部以燥濕解毒，祛風殺蟲，比單純用內服藥收效更捷。

寫在后面

以上治濕十三法，雖各有特點和適應證，均可單獨應用，但數法聯合應用的例子也不乏其例，以上各法中所舉方劑，便往往具有這種作用，我們只是就其主要作用進行歸類而已。

再如治療臌脹屬濕熱內聚的中滿分消丸更是突出例子，方中治濕諸藥合用，具有苦寒燥濕、淡滲利濕、理氣化濕、苦溫燥濕和健脾祛濕等多種作用，是治療臌脹有一定作用的方子。

可見遇到病情比較復雜的病證，數法的聯合應用還是必要的。

治濕一法已廣泛運用于肝炎、痢疾、腸傷寒、婦科炎癥以及皮膚病等的治療中，他如急腹癥、泌尿系感染及結石，風濕性關節炎、腸胃炎、日久不退的發熱以及重癥肌無力等病癥，運用治濕法而見效的病例都可或多或少地見到，充分體現了祖國醫學異病同治的特點。

這或者也說明以上疾病可能有其共同的病理基礎，或者說明治濕藥物在不同的疾病中所起的作用并不完全相同。

我們相信，隨著中西醫結合的不斷深入發展，這些問題是會得到逐步闡明的。

注：本文節選自《楊志一醫論醫案集》，本書由楊扶國整理，1981年12月出版。本公眾號僅用之進行學術交流，轉載請注明出處。